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본문

사전의향서<5종>

19세 이상인 자가 자신의 미래에 대비하여 사전에 작성한 ①연명의료의향서 ②치매요양의향서 ③장례의향서 ④반려견의향서 ⑤유고시 연락할 사람 등에 관한 의향서 작성지원, 보관 및 사실확인증명원 발급함.

작성담당 행정사가 상담 및 작성지원하고 안전하게 보관(안심캡슐/안전금고)
수령작성인의 응급 또는 유고시 지정수령인의 신청에 의해 신분 확인 후 전달함 (e쪽지 또는 손쪽지로 보관.전달)
사전의향서<5종> 중에서
정식의 법적 효력 있는 사전연명의료의향서는 원칙적으로 <호스피스 .완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률>에 따라 보건복지부가 지정한 연명의료기관을 방문하여 충분한 설명을 듣고 작성하여 연명의료 정보처리시스템의 데이터베이스에 보관되어야 비로소 법적효력을 인정받을 수 있습니다.

그러나 번거로운 절차를 거치지 않고도 만약 자신이 회생 가망이 없고 의학적으로 무의미한 연명의료행위에 대한 거부 의견을 평소에 미리 서면으로 밝혀 둔다면 갑작스런 상황 발생 시에 자녀나 배우자 등 가족들에게 자신의 뜻을 알릴 수 있는 장점이 있습니다. 또한 사전연명의료의향서 서면상에 가족2인 이상이 미리 서명을 해두면 더욱 좋겠지요.
사전연명의료의향서를 비롯한 사전의향서<5종>은 모두 고객의 선택에 따라
-e쪽지 형태로 작성.보관 할 수도 있으며(무료)
-손쪽지 형태로 작성.보관 할 수 있음(유료)
*손쪽지는 안심나라 가맹행정사 사무소 방문하여 작성지원 받음


안심서비스 목록
1.사전연명의료의향서(예시)        양식 보기 (클릭하세요)
사전연명의료의향서


내가 갑자기 쓰러져 회생가능성 없는 중태에 빠지거나 임종과정에 있을 때에는 단순히 생명을 연장하기 위한 무의미한 (다 음)의 의료 조치들을 거부합니다. 다만 고이 갈 수 있도록 나의 고통을 덜어주는 통증완화조치는 해주시기 바랍니다.

(다 음)

.심폐소생술 .혈액수혈. 항암제투여. 인공호흡기. 혈압상승제. 체외생명유지술 등 단순 생명연장 하는 조치들

20 년 월 일

작성자: (주민등록번호: ) 인(서명)
주소:

증인1(자녀or배우자): 생년월일 및 성명 인(서명)
증인2(자녀or배우자):생년월일 및 성명 인(서명)

수령인: 000 / 000 또는 가족 또는 담당의사

안심나라 행정사(대구01) 서명 (인)
연락처: 053)572-0114

*첨부:신분증 사본/사실확인증명원
2.사전치매요양의향서(예시)        양식 보기 (클릭하세요)
사전치매요양의향서

내가 만약 치매에 걸린다면 가족과 사회에 가급적 부담을 최소화하면서 생명의 존엄성을 유지하기 위해 다음과 같이 나의 뜻을 전한다.

0.병이 경증이어서 일상생활에 큰 지장이 없을 경우 가족과 함께 지내기를 바라며 가능한한 병의 진행을 지연시키기 위한 노력을 해주기를 바란다.

0.만약 병이 증등 정도에 이르고 가족 중의 누군가가 전적으로 나를 돌보아야 할 정도로 병이 진행된다면 주저하기 말고 경제적으로 큰 부담이 되지 않는 적절한 수준의 요양기관에 입소시켜 주기를 바란다.

0.병이 중증으로 진행되어 가족을 알아보지 못하고, 스스로 변도 가리지 못하며, 간경에 어려움을 주는 이상한 행동을 보일 때는 연명을 위한 모든 치료를 중단하고 생명유지를 위한 최소한의 음식만 공급해주기를 바란다.
이러한 나의 뜻을 실행하는 과정에서 윤리적,법적 문제가 발생한다면 관련 전문가들은 이를 원만하게 해결하는데 도움을 주기 바란다.

20 년 월 일

작성자: (주민등록번호: )
주소:


*첨부:신분증 사본/사실확인증명원
3.사전장례의향서(예시)        양식 보기 (클릭하세요)
사전장례의향서

나의 사망진단이 내려진 후 내가 바라는 장례의식과 절차를 아래와 같이
기록 하여 두니 따라 주기 바란다.

1.부고
0.널리 알리기 바란다.( )
0.알려야할 사람에게만 알리기 바란다.( )
0.장례식을 치룬 후 알리기 바란다.( )

2.장례식
0.전통장례방식에 따라 주기 바란다.( )
0.가급적 간소하게 치르기 바란다.( )
0.가족과 친지들만 모여서 치르기 바란다.( )

3.장일
0.가급적 3일장 또는 5일장을 지켜주기 바란다.( )
0.날 수(기간)에 구애 받지 말고 형편대로 해주기 바란다.( )

4.부의금 및 조화
0.관례에 따라 하기 바란다.( )
0.가급적 제한하기 바란다.( )
0.일체 받지 않기 바란다.( )

5.음식대접
0.잘 접대해주기 바란다.( )
0.간단한 다과를 정성스럽게 대접해 주기 바란다.( )

6.염습
0.정해진 절차에 따라 해주기 바란다.( )
0.특별한 이유가 없는 한 하지 말아주기 바란다.( )

7.수의
0.사회적 위상에 맞는 전통수의를 입혀주기 바란다.( )
0.검소한 전통수의를 선택해주기 바란다.( )
0.내가 평소에 즐겨 입던 면 옷으로 대신해주기 바란다.( )

8.관
0.사회적 위상에 맞는 관을 선택해주기 바란다.( )
0.소박한 관을 선택해주기 바란다.( )
0.기타( )

9.시신처리
0.내가 이미 약정한 대로 의학적 연구 및 조직 활용을 목적으로 기증하기 바란다.( )
0.화장해주기 바란다.( )
0.매장해주기 바란다.( )

10.화장하는 경우 유골은
0.인공봉안시설:봉안(납골)당( ).기타( )
0.자연장(산골):수목( ), 해양( ), 정원( ), 기타( )

11.매장하는 경우
0.공원묘지( )
0선산( )
0.기타( )

12.삼우재와 사구재
0.모두 격식을 갖추어 해주기 바란다.( )
0.가족끼리 추모하기 바란다.( )
0.하지 말기 바란다.( )

13.기타
영정사진, 제단장식, 배경음악 등에 대한 나의 의견
( )
이상은 장례의식과 절차에 대한 나의 평소 생각이니 이를 따라 주기 바란다.

20 년 월 일

작성자 이름 서명(인)
4.사전반려견의향서(예시)        양식 보기 (클릭하세요)
사전반려견의향서




만약 신체적 정신적인 이유로 내가 키우던 애완견 을 내가 돌 볼 수

없게 될 때는 막내 가 맡아서 키워 주기 바란다.



0.평소 잘 먹는 먹이:

0.질병:

0.다니던 병원

0.주의사항 등:



20 년 월 일

작성자 이름 서명(인)
5. 유고시 연락할 사람(예시) 또는 유서보관 장소/휴대폰.금고 비밀번호 등 중요사항        양식 보기 (클릭하세요)
유고시 연락할 사람 등


내가 만약 쓰러지거나 의식을 읽거나 사망하는 등의 유고시에는
다음의 사람에게 연락해서 일을 처리하기 바랍니다.

1. 이름:
0.휴대폰:
0.주소:

2.이름:
0.휴대폰:
0.주소:

*유서 보관 장소:

*금고 비밀번호:

*휴대폰 비밀번호:

*기타 중요사항:

20 년 월 일

작성인 서명(인)