손쪽지 보관신청서

보관신청인 (작성인)	성명: 인/연락처:
	주소:
보관인 (안심나라행정사:대구01)	성명: 인/연락처:
	주소:
수령인	성명: 인/연락처:
	주소:
수령시점	보관신청인의 의식불명(A상황)/실종.사망 시(B상황) 기타( / C상황 )

보관신청인(작성인)          는(은) 보관인(안심나라 가맹행정사-대구01)                 에게 손쪽지의 보관을 의뢰하며, 만약 수령인        가(이) 보관신청인의 의식불명, 실종, 사망시 또는 기타 기재된 수령시점에 이를 증명하는 구비서류(의사소견서/사망진단서 또는 실종선고서/제적등본/수령인주민등록증 사본 등)를 갖추어 본 손쪽지의 수령을 요청할 경우 보관인은 수령인에게 제공해 줄 것을 신청합니다.

202  년    월    일

신청인                인(서명)

*첨부:신청인 주민등록증 앞면 사본1부(주민번호 뒷자리 보이지 않게 칠한 것)

*손쪽지 작성 양식서면에 볼펜 등 필기구를 이용하여 보관하실 글을 적은 후 봉투에 넣어 밀봉하고 봉투 겉면에 자필로 작성인과 수령인 성명 그리고 작성일자를 기재하여 손쪽지 보관신청서와 함께 개인정보수집 및 이용동의서를 작성.날인 하시어 안심나라행정사(대구01  권혁도   )의 주소로 등기우편으로 발송하시기 바랍니다.

손쪽지

(       - 대구 01 -     -       )

* 시.도표시/가맹행정사 번호/입력연월일/A.B.C상황 및 일련번호(행정사가 기록)

보관의뢰인 (작성인)	이름		주 소
	생년월일		연락처 (휴대폰)
수령인	이름		주소
	생년월일		연락처 (휴대폰)
. 202 . . . 작성자 서명(인) *손쪽지는 주로 위급시나 의식불명 등에 대비하여 본인의 질병,복용약,혈액형 등 건강자료와 보험,현금,통장,연명의료,반려견,장례,제사 등에 관해 가족. 지인에게 남기는 부탁의 글입니다.

*cs센터 하단에서 다운로드 할 수 있습니다.

안심서비스(손쪽지,영상편지,효도계약,유언서 등) 이용을 위한

개인정보 수집.이용 동의서
안심나라의 안심서비스 이용과 관련하여 “개인정보보호법” 제15조,제17조,제18조,제23조,제24조,제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보제공 및 활용에 동의합니다.
●개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 -신청서에 기재된 내역 일체: 이름, 주민번호(6자리), 주소, 휴대폰번호, e메일주소. ●개인정보화일(DB)수집.이용의 목적 -회원확인 및 관리 -안심나라 서비스 수행을 위해 가맹행정사의 자료보관, 관리 및 본사와의 자료공유 ●개인정보수집항목 -고유식별정보 및 인적사항:이름,주민번호(6자리),주소,휴대폰번호,e메일주소 -그 밖에 동의자에 대한 서비스 제공에 필요한 사항 ●개인정보보유기간 및 이용기간 -회원가입시 부터 회원탈퇴시 까지 ●개인정보 제3자 제공(목적,항목,제공처)안내 -동의자가 지정한 수령인에게 자료전달시 ●개인정보수집 동의 여부 -귀하는 상기 개인정보를 수집,이용하거나 제3자 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 안심서비스 회원가입 및 안심서비스를 이용하실 수 없습니다. 동의시 아래 양식에 이름 및 동의여부에 √표시 하세요
개인정보수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보처리	업무위탁에 따른 개인정보처리
▢동의함 ▢동의하지않음	▢동의함 ▢동의하지않음	▢동의함 ▢동의하지않음	▢동의함 ▢동의하지않음
본인은 안심나라 회원가입 및 안심서비스 이용과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회, 열람, 활용에 동의합니다. 202 년 월 일 성명: (서명)