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대한웰다잉협회에서 작성 예시한 글 참고하시기 바랍니다.

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                                                      <사전치매요양의향서>

누구나 원하지 않는 일이지만 불행하게도 내가 만약 치매에 걸린다면 가족과 사회에 가급적 부담을 최소화 하면서
생명의 존업성을 유지하기 위해 다음과 같은 나의 뜻을 전한다.

0.병이 경증이어서 일상생활에 큰 지장이 없는 경우 가족과 함께 지내기를 바라며 가능한 한 병의 진행을 지연시키기 위한
노력을 해주길 바란다.

0.만약 병이 중등 정도에 이르고 가족 중 누군가가 전적으로 나를 돌보아야 할 정도로 병이 진행 된다면 주저하지 말고
경제적으로 큰 부담이 되지 않는 적절한 수준의 요양기관에 입원 시켜 주기를 바란다.
요양기관 입원은 요양과 간호를 전문으로 하는 기관에 의뢰하는 것이므로 조금도 불효라는 생각을 갖지 말기 바란다.

0.병의 경과가 중증으로 진행되어 가족을 알아보지 못하고, 스스로 변도 가리지 못하며, 간병에 어려움을 주는 이상한
행동을 보일 때에는 연명을 위한 모든 치료를 중단하고 생명유지를 위한 최소한의 음식만 공급해주기를 바란다.

이러한 나의 뜻을 실행하는 과정에서 윤리적 법적 문제가 발생한다면 관련 전문가들은 이를 원만하게 해결하는 데
도움을 주기 바란다.

20  년    월  일

                                이름                                (인)
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